Диагностика и лечение синдрома хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли (chronic pelvic pain syndrome) — это  боли в области таза, сопровождающиеся частым болезненным мочеиспусканием и сексуальными расстройствами, при этом нет признаков бактериальной инфекции.

Диагноз «СХТБ» ставится, когда неизвестна причина болей.

СХТБ представляет собой междисциплинарную проблему. Диагностикой и лечением занимается не только врач-уролог, часто привлекаются смежные специалисты: неврологи, гастроэнтерологи, проктологи, рефлексотерапевты и психотерапевты.

СХТБ. Это наиболее частое урологическое заболевание у мужчин в возрасте до 50 лет. Синдром встречается у 60–90 % пациентов с диагнозом хронический простатит.

Причины СХТБ

Урологические причины:

• Воспаление простаты, семенных пузырьков 
• Недостаточное кровообращение  в области малого таза. Причинами могут быть: застойный простатит,  «сидячий» образ жизни; нерегулярная половая жизнь; варикозное изменение вен малого таза и др.
• Операции на мочевом пузыре, простате, прямой кишке или травмы малого таза. Например, переломы костей таза при ДТП могут стать причиной длительного болевого синдрома спустя многие годы после сращения костей.
• Камни, кисты и новообразования простаты, мочевого пузыря и других органов малого таза.
• Хронические заболевания яичек и придатков: хронические орхиты, орхоэпидидимиты, воспалительные кисты придатков яичек.

Неврологические причины: дегенеративный остеохондроз, межпозвоночные грыжи и протрузии, компрессионно-ишемическая невропатия, диабетическая полиневропатия.

Гастроэнтерологические причины: синдром раздражённого кишечника, осложнённые формы геморроя, анальные трещины, болезнь Крона, новообразования кишечника, хроническая кишечная непроходимость.

Факторы риска:

• «Сидячий» образ жизни, длительное вождение автомобиля.
• Частые переохлаждения.
• Нерегулярная половая жизнь.
• Перенесённые инфекции, передающиеся половым путём.
• Эндокринные нарушения: ожирение, сахарный диабет.
• Частое употребление спиртных напитков и острой пищи.
• Хронический стресс, депрессии.
• Приобретённые нарушения скелетно-мышечной системы: нарушения осанки, плоскостопие, перенесённые травмы и др.

Симптомы синдрома хронической тазовой боли у мужчин:

• Постоянная, боль в промежности, крестце, пояснице, лобковой, паховой и подвздошной области, иногда отдающая в мошонку и задний проход. Интенсивность боли бывает разной, она может усиливаться, если человек долго сидит, переохлаждается, употребляет алкоголь, острую пищу.
• Неопределённая (неясная, размытая) боль в глубине малого таза, меняющая свою интенсивность. При такой боли пациенту сложно точно сказать, где болит.
• Болезненные уплотнения и спазмы мышц в области промежности. Боль и спазмы усиливаются, когда человек долго сидит.
• Учащённое болезненное мочеиспускание, в том числе ночное, позывы к мочеиспусканию, при которых мужчина не может полностью опорожнить мочевой пузырь. Иногда боль уменьшается после мочеиспускания.
• Боль при эякуляции (семяизвержении).
• Нарушение эрекции, быстрая эякуляция.
• Депрессия.

Патогенез синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Центральная сенситизация

Самым важным механизмом формирования болевого синдрома в области таза является «центральная сенситизация» (центральная сенсибилизация).

Известно, что боль появляется в ответ на какое-либо повреждение или травму, при этом активируются периферические болевые рецепторы. Из-за всплеска активности этих рецепторов возбуждаются нейроны центральной нервной системы (ЦНС).

Феномен  сенситизации заключается в том, что возбуждение на уровне ЦНС сохраняется даже после того, как прекращается воздействие болевых стимулов. Из-за этого боль возникает даже от незначительных триггеров, которые раньше её не вызывали, а болезненные ощущения от других «стандартных» болевых триггеров становятся сильнее, чем раньше. Например, эякуляция или давление на промежность при длительном сидении обычно не вызывают боли, но при центральной сенситизации они становятся болезненными.

Эндокринная система

Эндокринная система также может влиять на формирование болевых синдромов в области таза. Во-первых, за счёт нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, которая помогает адаптироваться во время стресса. Во-вторых, за счёт изменения выработки половых гормонов тестостерон подавляет реакцию на стресс и защищает простату от воспаления. Поэтому снижение уровня тестостерона или нечувствительность к нему могут вызвать воспаление и хроническую тазовую боль.

Миофасциальный синдром тазового дна и промежности

СХТБ может быть следствием перенапряжения мышц тазового дна и промежности.

Повторяющиеся хронические перегрузки этих мышц с периодическим переохлаждением нарушают кровообращение в этой зоне. В дальнейшем в этой зоне повреждается ткань и накапливаются медиаторы воспаления. Медиаторы активируют болевые рецепторы, из-за этого мышцы рефлекторно сокращаются. В пределах спазмированной мышцы появляются так называемые триггерные точки.

Триггерная точка представляет собой уплотнение мышцы. При пальпации (прощупывании) такие точки ощущаются как очень болезненные узлы в толще мышц диаметром до нескольких миллиметров. Из-за этих узлов мышца укорачивается и перенапрягается, что вызывает боль. Она усиливается при давлении на триггерные точки, изменении положения тела, напряжении и частых сокращениях мышц промежности, например во время мочеиспускания, акта дефекации, секса, при длительном сидении и др.

У многих мужчин (93,3 %) с хронической тазовой болью нарушены функции мышц таза. При диагнозе «простатит» это выявляется в 50–70 % случаев.

Синдром хронической тазовой боли входит в классификацию простатита Национального института здоровья США:

1. Острый бактериальный простатит;
2. Хронический бактериальный простатит;
3. Хронический небактериальный простатит;
4. Воспалительный синдром хронической тазовой боли;
5. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли;
6. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический).

Классификация UPOINTS группирует и описывает разнообразные симптомы СХТБ:

• U (Urinary symptoms) — симптомы, связанные с патологией мочевыводящей системы: частое дневное и/или ночное мочеиспускание, ложные позывы к мочеиспусканию, недостаточное опорожнение мочевого пузыря; большое количество остаточной мочи после мочеиспускания, что измеряется с помощью трансректального ультразвукового сканирования (ТРУЗИ).
• P (Psychosocial symptoms) — психические явления: депрессивное состояние, подавленное настроение, бессонница, ощущение катастрофы и собственной неполноценности, страх, отказ от работы и привычных занятий из-за боли.
• O (Organ-specific symptoms) — специфические симптомы, связанные с состоянием простаты: болезненность при ректальном исследовании простаты, уменьшение боли в промежности после мочеиспускания, лейкоциты в эякуляте и секрете простаты, гемоспермия (кровь в сперме), выраженные кальцинаты (мелкие камни) в простате по данным ТРУЗИ.
• I (Infection-related symptoms) — локальные инфекционные симптомы, когда инфекция подтверждена лабораторно: выделения из мочеиспускательного канала, зуд, жжение, болезненные ощущения во время семяизвержения.
• N (Neurologic/systemic symptoms) — неврологические проявления за пределами таза: фибромиалгии (боли в разных мышцах и связках), синдром раздражённого кишечника, синдром хронической усталости.
• T (Tenderness in the muscles and pelvic floor symptoms) — локальные мышечные симптомы (миофасциальный синдром мышц промежности и тазового дна): судороги и спазмы тазовых скелетных мышц при пальпации, определение болезненных и чувствительных точек.
• S (Sexual dysfunction) — симптомы нарушения сексуальной функции: проблемы с эрекцией и оргазмом, преждевременная эякуляция и др.

Осложнения синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Изменение поведения. из-за постоянной боли у человека пропадает интерес и желание что-то познавать, развиваться профессионально, общаться с друзьями и родственниками. Могут появиться проблемы в семье.

• Нарушение оргазма и эякуляции расстройство эрекции.
• Невозможность выполнять «сидячую» работу.
• Осложнения основных болезней, которые не удалось диагностировать.

Диагностика синдрома хронической тазовой боли у мужчин

При сборе анамнеза врач может спросить у пациента:

• в каком месте и при каких обстоятельствах возникла боль;
• как движения влияют на интенсивность боли;
• какие факторы вызывают или усиливают боль;
• влияет ли длительное сидение, переохлаждения на появление или интенсивность боли;
• что помогает купировать боль или уменьшить её.

Осмотр

На этом этапе важно тщательно провести пальцевой ректальный осмотр и пальпацию промежности. Болевой синдром и триггерные точки не всегда можно обнаружить в стандартных положениях тела, поэтому рекомендуется провести осмотр в разных позах: лёжа на боку, на спине, сидя на корточках, стоя на коленях и локтях.

Исследуя область, где крестец соединяется с подвздошной костью, нужно обращать внимание на болевые участки, уплотнения и тугоподвижность в суставах. Тщательно осматривают крестцово-бугорные связки, место перехода крестца в копчик.

В положении лёжа на спине исследуют паховые связки и места их прикрепления, выявляют увеличение и болезненность лимфоузлов в этой области. Осматривают и пальпируют места соединения лобковых костей, выявляя болезненность, уплотнения и отёчность. Особое внимание уделяют местам прикрепления приводящих и отводящих мышц бедра.

Диагностика

• ТРУЗИ предстательной железы
• МРТ малого таза
• Цистоскопия (осмотр полости мочевого пузыря)
• Ректоскопия (обследование прямой кишки)
• Анальная электромиография
• Нейромиография полового нерва. Позволяет оценить скорость передачи нервного сигнала и определить, есть ли повреждение нерва

ПЦР диагностика на ИППП

• Посев эякулята и мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.
• Клинический анализ крови, анализ крови на воспалительные индикаторы: С-реактивный белок, ферритин.

Лечение синдрома хронической тазовой боли у мужчин

1. Анальгетики

2. Нестероидные противовоспалительные препараты

3. Селективные ингибиторы ЦОГ-2

4. Нейропатические анальгетики. К ним относятся:

• Антидепрессанты
• Противосудорожные препараты

5. Блокаторы натриевых каналов

6. Периферические миорелаксанты

• Физиотерапия:
• Инъекции анестетиков, глюкокортикоидов, ботулотоксина в область триггерных точек.
• Иглорефлексотерапия.

Прогноз

Во многих случаях  не удаётся выяснить точную причину СХТБ, поэтому нет единственно верной тактики лечения этого состояния. Часто терапия сводится к тому, чтобы уменьшить боль и страдания. Поэтому при возникновении жалоб со стороны органов малого таза важно своевременно обратиться к врачу-урологу. Индивидуально подобранное лечение, основанное на сотрудничестве пациента и врача, делает это состояние более терпимым и улучшает качество жизни пациента.