Лечение мужского бесплодия

Мужское бесплодие

Бесплодие – это невозможность зачатия в паре, которая живет регулярной половой жизнью более одного года, не применяя средства контрацепции. По статистике ежегодно с проблемой бесплодия сталкивается около 15% пар. И нередко это именно мужское бесплодие.

Причины заболевания

В качестве причины бесплодия выступают нарушения репродуктивной функции. Подобный недуг может наличествовать как у одного из партнеров, так и у обоих. Наиболее частое явление – это последний вариант. В иных случаях нарушенная способность иметь детей (фертильность) одного из партнёров компенсируется сохранной фертильностью другого.

Мужское бесплодие принято разделять на три категории:

1. секреторное (причина: патология яичек приобретенного либо врожденного характера);
2. экскреторное (причина: нарушение транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям);
3. сочетанное (причина: комбинация секреторной недостаточности половых желёз, обструктивных процессов, а также иммунологических нарушений либо воспалений).

Причины мужского бесплодия

• Варикоцеле. Речь о варикозном расширении вен мошонки, из-за чего происходит нарушение кровоснабжения яичка. Это наиболее частая и, к счастью, обратимая причина бесплодия мужчины. Почему именно следствием варикоцеле может быть бесплодие, доподлинно пока не известно. Специалисты предполагают, что все дело в повышенной температуре мошонки, из-за чего нарушается сперматогенез и снижается качество спермы.
• Инфекции репродуктивной системы. В результате попадания в сперму продуктов воспаления происходит нарушение функционирования сперматозоидов, из-за чего ухудшаются параметры спермы. В роли инфекции может выступать эпидидимит (воспаление придатка яичка), орхит (воспаление непосредственно яичка), простатит (воспаление предстательной железы), а также ряд инфекций, которые передаются половым путём, в том числе хламидийная инфекция, микоплазмоз, трихомониаз, вирус, уреаплазмоз.
• Нарушения эякуляции. Как правило, причиной бесплодия становится ретроградная эякуляция. Под ней подразумевается состояние, когда сперма в момент оргазма не выходит наружу через мочеиспускательный канал. Вместо этого имеет место движение в противоположную сторону, следствием чего является попадание спермы в мочевой пузырь. Ретроградная эякуляция может возникнуть на фоне сахарного диабета, травмы позвоночника, операции на мочевом пузыре либо простате, а также приема определенных лекарственных препаратов.
• Факторы иммунного характера. В отличие от прочих клеток организма сперматозоиды содержат половинный набор хромосом, из-за чего иммунная система воспринимает их в качестве чужеродных клеток. В момент контакта со сперматозоидами иммунной системой осуществляется выработка специальных белков – антител, фиксирующихся к сперматозоидам и нарушающих их функционирование. При нормальных условиях ничего подобного не случается, поскольку яички имеют особое строение, где сперматозоиды в ходе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — так называемым «гематотестикулярным барьером». Однако любое нарушение структуры яичка (по причине варикоцеле, травмы либо проблем с проходимостью семявыносящих путей) вполне может привести к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител.
• Крипторхизм (неопущение яичек). Случается, что в момент рождения оба яичка не опущены в мошонку. Вместо этого они располагаются в брюшной полости или паховой области. Нормально функционировать вне мошонки яички не в состоянии, поскольку для корректности сперматогенеза температура вокруг них должна быть ниже температуры тела. При не опущенных яичках происходит необратимое нарушение сперматогенеза. Ситуацию не может исправить даже принудительное опущение яичек в мошонку посредством хирургической операции. Бесплодие наиболее вероятно у мужчин с двусторонним крипторхизмом.
• Расстройства гормонального характера. Негативное влияние на сперматогенез оказывают заболевания надпочечников, щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), а также низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм). Нарушения сперматогенеза наиболее тяжелого характера имеют место при дефиците основного гормона, который стимулирует сперматогенез — ФСГ, ЛГ, высокий уровень пролактина, гиперпролактинемия. Однако подобные состояния наблюдаются нечасто.
• Опухоли. Тяжелые нарушения выработки сперматозоидов часто являются следствием доброкачественных и злокачественных опухолей самого яичка и структур, которые регулируют сперматогенез (в частности, гипофиз либо гипоталамус). На качестве вырабатываемой спермы негативно сказываются также методы, которые используются с целью лечения опухолей. Речь идет, главным образом, про химио- и лучевую терапию, а также хирургические операции.
• Отсутствие проходимости семявыносящих путей. Блокировка семявыводящих путей, по которым осуществляется движение сперматозоидов, может произойти на разном уровне: в придатке яичка, внутри яичка, семявыносящем протоке, в уретре или на уровне предстательной железы. Среди наиболее частых причин: повреждение при операции (к примеру, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы либо неправильное развитие на базе заболеваний наследственного характера.
• Дефекты хромосом. Имеются в виду врожденные заболевания. В частности, синдром Клайнфелтера, когда мужчина рождается с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y). Из-за этого развитие мужских репродуктивных органов происходит неправильно. В числе прочих генетических синдромов, имеющих связь с бесплодием, присутствует синдром Кальмана и исследование локуса AZF.
• Проблемы сексуального характера. Определенные трудности могут возникнуть с сохранением либо поддержанием достаточной для совершения полевого акта эрекции (эректильная дисфункция). Болезненные ощущения при половом акте, преждевременная эякуляция, анатомические аномалии, а также расстройства психики и проблемы межличностных отношений, делающих половую жизнь невозможной – все это тоже входит в число систематически встречающихся причин.
• Употребление лекарственных препаратов. Снижение качества спермы может быть вызвано заместительной терапией тестостероном, противораковыми лекарственными препаратами (химиотерапия), длительным применением анаболических стероидов, препаратами для лечения язвенной болезни, противогрибковыми средствами.
• Операции. Попадание сперматозоидов в эякулят может стать затруднительным или невозможным в принципе вследствие определенных видов хирургического вмешательства. В число таких операций входит вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков для контрацепции), по поводу паховой грыжи, на мошонке либо яичках, на простате, а также обширные операции на брюшной полости, которые выполняются при раке прямой кишки и яичка.

Мужское бесплодие может также быть следствием негативного влияния факторов внешней среды:

• Промышленные химикаты. На качественных и количественных характеристиках спермы негативно отражается продолжительное воздействие бензола, ксилола, толуола, гербицидов, пестицидов, растворителей органического происхождения, свинца и малярных материалов.
• Тяжелые металлы. Угнетение сперматогенеза происходит под воздействием свинца либо иных тяжелых металлов.
• Рентгеновское или радиоактивное излучение. Влияние радиации способно вызвать значительное снижение количества сперматозоидов в сперме. Чаще всего подобный эффект является обратимым, и спустя определенный промежуток времени происходит восстановление параметров спермы до нормального уровня. Когда дозы облучения высоки, нарушение функции производства спермы может стать необратимым.
• Перегрев яичек. Негативное влияние на сперматогенез оказывают повышенные температурные показатели. Ухудшение качества спермы может быть вызвано частыми посещениями бани или сауны. Кроме этого аналогичный негативный эффект оказывает продолжительное пребывание в положении сидя, ношение тесного белья и предметов одежды, а также систематическая работа за лежащим на коленях ноутбуком.

Еще на мужскую фертильность дурное влияние оказывает образ жизни, всевозможные вредные привычки, а также условия, в которых осуществляется профессиональная деятельность.

Наиболее часто речь идет про:

• Табакокурение. Качество спермы у некурящих мужчин, как правило, лучше, чем у курящих. Это данные общемировой статистики, т.е. многократно подтверждённый факт. Что важно, негативное влияние на мужскую фертильность может оказывать даже пассивное курение, т.е. вдыхание табачного дыма от курящего рядом человека.
• Употребление наркотиков. Тут дополнительные комментарии излишни. Это занятие пагубно влияет на все системы организма и нередко представляет серьезную опасность для жизни.
• Пристрастие к алкоголю. При систематическом (и особенно чрезмерном) употреблении алкоголесодержащих напитков велик риск снижения уровня тестостерона, уменьшения производства спермы и появления эректильной дисфункции. Злоупотребление алкоголем также вызывает заболевания печени, которые в свою очередь становятся причиной появления проблем с фертильностью.
• Эмоциональный стресс. В стрессовых ситуациях происходит выработка гормонов, которые подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез. Когда стресс сильный и длительный, параметры спермы могут измениться очень существенно.
• Лишний вес. При ожирении в нормальный мужской гормональный статус вносится существенный дисбаланс. Как следствие, фертильность снижается.
• Работа во вредных условиях. Согласно статистике у представителей таких профессий, как сварщик и водитель, риск бесплодия намного выше по сравнению с мужчинами, занятыми в менее вредных сферах деятельности.

На практике установление причины нарушения параметров спермы является невозможным примерно у 30% мужчин. В таких случаях форма мужского бесплодия именуется идиопатической, т.е. беспричинной.

Факторы, которые препятствуют зачатию:

• астенозооспермия (низкая подвижность сперматозоидов — менее 32 %),
• олигозооспермия (низкий уровень концентрации жизнеспособных сперматозоидов – менее 15 млн/мл),
• тератозооспермия ( дефекты головок, хвоста, тела сперматозоидов в количестве свыше 4 %).

Классификация и этапы развития мужского бесплодия

1.  первичное (когда не было ни единого случая наступления беременности у женщины/женщин от этого мужчины, регулярно ведущего половую жизнь без контрацепции);
2. вторичное (раньше женщина/женщины от этого мужчины беременели, а теперь нет).

Диагностирование мужского бесплодия

Перечень обязательных методов в рамках диагностики мужского бесплодия выглядит следующим образом:

1. Осмотр и сбор истории заболевания (анамнеза). Специалист осуществляет визуальный осмотр и прощупывание (пальпацию) органов репродуктивной системы. Это позволяет выявить такие проблемы, как варикоцеле, крипторхизм, а также аномалию развития мужских половых органов. Посредством проведения квалифицированного опроса определяется наличие у пациента заболеваний хронического характера, наследственных состояний, перенесенных операций и травм, а также узнаются подробности сексуальной жизни, оказывающие влияние на зачатие.
2. Анализ спермы (спермограмма). Сдача спермы для проведения исследований осуществляется мужчиной путем мастурбации. Анализ требует от пациента соблюдения некоторых ограничений: исключения нагрузок тяжелого физического характера, употребления алкогольных напитков, а также половых актов за 3-4 дня до исследования.

Сданная сперма далее исследуется в лабораторных условиях. Оценка взятого образца выполняется по таким ключевым параметрам, как общее число сперматозоидов, число сперматозоидов с неправильной формой (морфологией), а также характер и скорость движения сперматозоидов. Проведение анализа спермы – это задача довольно сложная, осуществляемая вручную и требующая от специалиста должной квалификации. Именно поэтому сдавать сперму рекомендуется в лаборатории при специализированных центрах лечения бесплодия.

В случае обнаружения отклонений от нормы врач индивидуально составляет план дальнейшего диагностирования, руководствуясь результатами проведенных ранее исследований. Методы обследования применяются такие:

• Ультразвуковое исследование мошонки. По итогам этого теста выявляется варикоцеле, изменения в структуре придатка и яичка, что указывает на факт нарушения проходимости семявыносящих путей либо наличия воспалительного процесса.
• Допплерография сосудов мошонки. Оценивается кровоток по сосудам яичка. С помощью данного метода диагностирование варикоцеле осуществляется с наибольшей точностью.
• Трансректальное ультразвуковое исследование. Оптимальный способ оценки структуры предстательной железы, что имеет высокую важность при диагностировании инфекций добавочных мужских желез, а также обструкции семявыносящих путей.
• Мазки из уретры на урогенитальную инфекцию. Вследствие возможного скрытого протекания ряда урогенитальных инфекций (хламидии, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирусы), возникает необходимость взять мазок. Это требуется, поскольку даже в подобной неявной форме имеет место негативное влияние инфекции на параметры спермы.
• Бактериологическое исследование спермы. Благодаря этому исследовательскому методу в сперме выявляется наличие инфекции бактериального характера. Проведение такой процедуры является строго обязательным в случае подозрения на инфекцию добавочных мужских половых желез.
• Определение уровня гормонов крови. Метод применяется в случае малого числа сперматозоидов. В рамках исследования производится оценка гормонов, оказывающих влияние на сперматогенез: ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол, ТТГ.
• Генетические тесты. Такой вид исследований является обязательным, когда в сперме отсутствуют сперматозоиды либо их концентрация очень мала. Сюда может быть включен анализ на делеции в Y-хромосоме (отсутствие определённых участков в Y-хромосоме), оценка кариотипа (количества хромосом), а также оценка мутаций в гене, который ответственен за муковисцидоз (CFTR).
• Биопсия яичек. Применяется с целью оценить сохранность сперматогенеза в яичке, когда сперматозоиды в сперме отсутствуют. Если по результатам биопсии удалось получить сперматозоидов, они подвергаются криоконсервации с целью исключения повторных операций.
• Оценка ДНК-фрагментации сперматозоидов. Метод используется для оценки числа сперматозоидов, которые содержат повреждённый генетический материал (ДНК с разрывами). Применение такого метода целесообразно в случае утраты беременности (замершая беременность, выкидыш) на ранних сроках, а также невозможности зачатия при нормальных показателях спермограммы.
• HBA-тест. Такой метод используется для оценки функциональной зрелости сперматозоидов. За основу берется способность связываться с гиалуроновой кислотой. Последняя является имитатором яйцеклетки. В случае, когда сперматозоид не может связаться с гиалуроновой кислотой, делается вывод о том, что взаимодействие с яйцеклеткой тоже исключено.

Лечение мужского бесплодия

Выбор тактики лечения мужского бесплодия находится в прямой зависимости от причины, вызвавшей данную проблему.

В лекарственной терапии существует несколько направлений:

• антибактериальные препараты (назначаются пациентам с инфекцией добавочных мужских половых желез),
• препараты для коррекции сексуальной дисфункции (оптимально для мужчин с преждевременной эякуляцией либо эректильной дисфункцией),
• гормональная терапия (применяются, когда причина бесплодия состоит в нарушении уровня половых гормонов: низкий уровень тестостерона, ФСГ либо высокий показатель пролактина),
• антиоксидантная терапия (назначается при идиопатическом мужском бесплодии, поскольку именно оксидативый является наиболее частым фактором, вызывающим нарушение качественных показателей спермы).

Коррекция образа жизни

Важнейшим дополнением при лечении установленной причины нарушения фертильности, а также ключевым подходом в корректировке идиопатического мужского бесплодия является коррекция образа жизни. Пациенту даются индивидуальные рекомендации в соответствии с его привычками и прочими жизненными особенностями подобного характера.

В перечень профилактических рекомендаций может входить:

• избегание стрессовых ситуаций,
• нормализация режима труда и отдыха при отведении 8-ми часов в сутки на сон,
• увеличение в ежедневном рационе доли продуктов, в которых содержится полиненасыщенные жирные кислоты (в частности, морской рыбы и морепродуктов),
• минимизация потребления жареной пищи,
• сокращение потребления кофеина до 1 чашки, т.е. мг/день,
• исключение потребления колы,
• минимизация потребления алкоголесодержащей продукции: не более 5 единиц в неделю (1 единица = 10 грамм чистого спирта)
• снижение числа сигарет, выкуриваемых в течение дня, либо полный отказ от курения,
• повышение физической активности (умеренные нагрузки физического характера, пробежки),
• исключение факторов, приводящих к нагреву мошонки (посещение сауны или бани, работа за лежащим на коленях ноутбуком, ношение облегающего нижнего белья),
• регулярность половой жизни – не менее 3-х раз в неделю через 1-2 дня без использования смазки (лубрикантов), в состав которых входят спермициды.

Лечение бесплодия хирургическим путем: биопсия яичка

Выполняется хирургическое извлечение сперматозоидов из яичка и придатка. Такой метод применяется, главным образом, при обструктивной и необструктивной азооспермии с целью получить сперматозоидов для дальнейшей процедуры ЭКО/ИКСИ.

Биопсия яичка производится несколькими методами:

• Тонкоигольная биопсия яичка (TESA). В ткань яичка сквозь кожу вводится тонкая игла, после чего выполняется аспирация (всасывание) тестикулярной ткани. Из последней далее осуществляется извлечение сперматозоидов. К существенным достоинствам такой методики относится, в частности, малый уровень травматичности для пациента. Из недостатков следует назвать низкую вероятность обнаружения сперматозоидов в случае необструктивной азооспермии (примерно 20-30%). Данное обстоятельство делает такой метод оправданным исключительно при доказанной обструктивной азооспермии, когда сперматозоиды наличествуют с почти 100%-ной вероятностью.
• Открытая биопсия яичка (TESE). Выполняется небольшой разрез кожи мошонки (буквально 1,5-2 см) с последующим выделением яичка и рассечением его оболочки также на небольшом протяжении. Образовавшегося отверстия вполне достаточно для забора небольшого фрагмента ткани. Далее разрез зашивается, а извлеченный материала подвергается исследованию на факт наличия сперматозоидов. При необструктивной азооспермии для TESE средняя вероятность обнаружения сперматозоидов составляет порядка 40-50%.
• Микрохирургическая биопсия яичек (microTESE). При таком методе применяется операционный микроскоп с 15-20-кратным увеличением. Данное устройство обеспечивает оптимальные условия для детального исследования ткани яичка на предмет обнаружения, а также извлечения расширенных семенных канальцев. Именно в них с наибольшей вероятностью содержатся сперматозоиды. Такой подход существенно увеличивает шансы на обнаружение сперматозоидов, если сравнивать с методами случайной биопсии (TESA, TESE). При необcтруктивной азооспермии для microTESE средняя вероятность получения сперматозоидов составляет около 60-70%.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Вспомогательные репродуктивные технологии (далее ВРТ) показаны в том случае, когда наступление беременности без них не представляется возможным (при азооспермии, нарушениях эякуляции) либо когда на протяжении 1 года после постановки диагноза лечению бесплодие не поддаётся.

К ВРТ относится ряд методик:

• Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ). Используется в случае задержки эякуляции, нарушения проникновения сперматозоидов сквозь цервикальную слизь, а также в качестве первого этапа ВРТ до выполнения экстракорпорального оплодотворения ЭКО. В ходе процедуры сперма мужчины при помощи катетера вводится напрямую в матку женщины в период овуляции.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). При такой процедуре яйцеклетка и сперматозоид взаимодействуют не в женском организме, а в специальной среде. Важно заметить, что для мужчины участие в данном процессе сводится только к сдаче спермы. Что касается женщины, то ее подготовка к ЭКО является задачей достаточно сложной. Выполняется гормональная стимуляция женского организма, вследствие чего в яичнике происходит созревание нескольких фолликулов, содержащих яйцеклетки. С целью получить яйцеклетки фолликулы пунктируются посредством иглы под ультразвуковым наведением. Результатом взаимодействия сперматозоидов и яйцеклеток может стать образование эмбрионов, которые в течение некоторого времени выдерживаются в специализированных условиях. Далее отбираются 1-2 лучших с последующим переносом в матку. Те эмбрионы, что остались, можно подвергнуть криоконсервации и далее повторно перенести в матку, если первая процедура не увенчалась успехом. Статистика говорит о том, что по итогам одной процедуры ЭКО беременеет порядка 30% женщин.
• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ). В ходе такой процедуры отбирается один сперматозоид, после чего с помощью иглы переносится внутрь яйцеклетки. По остальным моментам процедура идентична ЭКО. Использование ИКСИ целесообразно при низких качественных показателях спермы (например, малом количестве, большом числе сперматозоидов с ненормальной морфологией и низкой подвижности). По сравнению с ЭКО процедура ИКСИ является более эффективной: беременность развивается с частотой 45%. Вместе с тем безопасность данной методики для потомства пока что остается под вопросом.

Прогнозирование

В отношении мужского бесплодия прогноз зачастую благоприятный. Благодаря применению современных методик лечения, включая ВРТ, мужской фактор чаще всего преодолевается, и беременность наступает.

Неблагоприятный прогноз тоже, к сожалению, может иметь место. Мужчина не может иметь детей, если сперматозоиды отсутствуют как в яичке, так и в эякуляте. Данная проблема устанавливается по итогам выполненной биопсии. Кроме этого причиной бесплодия, не поддающегося лечению, могут стать факторы генетического характера, при которых сохранность сперматогенеза исключена.